涉嫌医保违规,一批医疗机构被通报处理

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涉嫌医保违规,一批医疗机构被通报处理

近日,天津市医保局通报了多起定点医疗机构医保违法违规案例。

3月16日,天津市医保局通报了5起定点医疗机构医保违法违规案例,这些案例主要涉及变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用的违法违规行为。

涉嫌医保违法违规 天津多家定点医疗机构被通报

根据天津市医保局的通报,存在套用备案医师名义申报医药费用违法违规行为定点医疗机构包括:天津市河北区王串场街社区卫生服务中心、天津红桥佳祥中西医结合门诊部、天津南开君安康门诊部;存在变造参保人员就诊记录违法违规行为的定点医疗机构包括:天津河北博大医院有限公司和天津红桥博颐堂医院。

依据《天津市基本医疗保险规定》相关条款,天津市医疗保障局对这五家涉嫌医保违法违规操作的定点医疗机构作出了退回医疗保险金的行政处理决定。

以上五家涉嫌医保违法违规操作的定点医疗机构仅仅只是受到了退回医疗保险金的处理,而此前,因涉嫌医保基金违法违规操作,天津4家医院被暂停医保服务。

据天津医保局网3月11日消息,天津河北金津门诊部、天津河东永康医院、天津西青顺康综合门诊部3家定点医疗机构和天津静海济祥医院中医科存在违约行为,依据《天津市医疗保障服务协议》相关条款,暂停了这四家医疗机构的医保服务协议。

全国严厉打击医保基金违法违规操作行为

不仅仅是天津,全国也在打击医保基金违法违规操作行为。据了解,截至2019年6月,全国医保部门共检查定点医药机构36.6万家,检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家,其中暂停医保服务1.1万家,解除定点协议1900余家。

1月15日,合肥市医疗保障局在欺诈骗保的典型案例的通报中提到,庐江县康泰医院存在虚假住院涉及违规使用医保基金30808.3元,挂床住院涉及违规使用医保基金15883.9元,串换病种、降低入院标准涉及违规使用医保基金1937.4元等问题。

根据相关规定,已暂停该院协议服务资格,冻结该院已发生医疗费用的医保结算,目前案件已移交公安部门依法查处,而该院涉案8名负责人已被采取刑事强制措施。

此外,山东省济宁市泗水县人民政府也多次公示关于卫生院、村卫生室的行政处罚决定书,其中包括两例因涉嫌诱导住院和虚假处方、串换药品门诊报销被处罚的医疗机构。

据济宁市泗水县人民政府通报称,泗水县泗张中心卫生院在2019年10月份的住院报销过程中存在擅自减免参保人员医保政策规定个人应负担费用的行为,该行为属于诱导住院,涉嫌违规金额5618.89元,罚款金额16856.67元。

此外,泗水县苗馆镇剩粮村卫生室在2019年8月1日至2019年12月31日门诊报销过程中存在以虚假处方、串换药品门诊报销的行为,该行为属于套取医保基金,涉嫌违规金额13569.80元,罚款金额40709.40元。

健全严密有力的基金监管机制:医保“监管风暴”来了

为了捍卫医保基金安全和医疗运行秩序,国家向来严厉打击医疗保障领域违法违规行为,以上案例只是冰山一角。

近日,《求是》手机报刊登了医保局局长胡静林的署名文章《奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧》,文章提出要健全严密有力的基金监管机制,坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。

值得注意的是,文中提到要完善创新基金监管方式,实施大数据实时动态智能监控,建立医疗服务信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息,这意味着医保将被大数据实时监控,医保“监管风暴”来了!

一再强调千万别踩骗保的这条红线,可见其重要性,强势的医保基金监管提醒了所有的医疗机构,不应该有任何触碰法律法规红线的操作,否则将会像以上案例一样自食苦果。

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