奇怪，预警信息提示这家药店药师频繁帮同一个人代配各类药品，难道这人“浑身是病”？
不对劲，这家药店有“乱开药、乱结算”嫌疑。
这药我用代配操作一下，赚点外快吧；这药快过期了，我用家里人的医保配一下吧。
不可以哦！这些都属于违规结算，套取医保基金，是违法行为！
啊？我只是想赚点小钱，再减少点损失啊……
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，虚构医药服务就是欺诈骗保！
后果这么严重？我愿意接受处罚，以后再也不敢了。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，守护基金安全，和每个人都息息相关哦。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，每一分都关乎百姓健康福祉。然而，个别定点零售药店却通过自费药品二次销售、虚假结算等方式套取医保基金，严重侵害参保群众权益。
本期“以案说法”，通过一起“数据+视频”双向穿透式核查破获的欺诈骗保案件，揭示医保监管如何借助技术力量守护基金安全。
前段时间，杭州市医疗保障局余杭分局依托大数据动态监测模型对辖区定点零售药店结算数据进行筛查时，一条预警提醒引起了执法人员的注意：短短几个月时间里，辖区内某定点零售药店药师频繁为一名40岁的男子代办医保结算业务。
执法人员调取结算信息后发现，该男子配的药品五花八门，包括治便秘的、治感冒的、治腰痛的、治脚气的、治心血管疾病的……几乎涵盖了从头到脚的各种疾病。
究竟是真的“浑身是病”，还是另有隐情？执法人员进一步调查发现，该男子每次开药时申报的疾病名称繁杂混乱，与实际所配药品之间缺乏基本医学逻辑，存在明显的“乱开药、乱结算”嫌疑。
执法人员随即对该店开展突击检查，通过“数据+视频”双向穿透式核查，发现了背后隐藏的真相——原来，该男子与药店药师是亲属关系，该药师通过“自费药品二次销售”的方式，将真实交易信息直接“套用”至医保结算环节，进行虚假结算，套取医保基金。
除此之外，执法人员在现场突击核查中发现，药店结算台附近有多种已完成医保结算的药品实物，经询问及进销存系统交叉核对，这些药品均为临近有效期的库存。原来，由于药店近效期药品需员工自行处理，为了转嫁经营损失、清理滞销库存，药师便“自作聪明”，通过其家属医保卡违规结算，以此套取医保基金。
该药店的上述行为涉嫌虚构医药服务套取医保基金，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》及《定点零售药店服务协议》的相关规定，被解除医保协议并予以行政处罚，共计追回医保基金1976.71元，处违约金200.95元及罚款2613.76元，同时解除该药店药师的医保药师支付资格。
法条链接：
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条：
定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。