广东发布2023年五大典型事故案例

（二）地方和有关部门未切实履职，安全生产职责不清

博罗县城乡管理和执法局未认真落实监管职责；博罗县住房和城乡建设局未将物业小区化粪池等有限空间纳入安全生产监督管理；惠州市住建、执法部门督促、指导下级工作不到位。石湾镇人民政府及其石湾镇建设和道路事务中心履行环卫服务行业和物业管理工作职责不到位。博罗县人民政府落实党政领导干部安全生产责任制不到位。

案例二：广州“4•8”“广游19”轮触碰海心桥事故案例

【事故概况】

2023年4月8日20时54分许，纯电池动力游览船“广游19”轮载客225人在珠江东河道观光游览航程中，触碰广州塔西侧的海心桥南侧下拱肋，造成3名乘客受伤，船舶主甲板船首偏左位置护舷材凹陷及护栏受损,海心桥南侧下拱肋有轻微擦痕。

【直接原因】

一是“广游19”轮EMS通讯模块功能异常导致1#日用逆变器停机，船舶交流配电板失电，左右两台全回转舵桨转舵变频电机失去电力供应，舵桨转向控制失效，船舶操纵能力严重受限。

二是“广游19”轮在电力系统安全隐患未消除的情况下，以“带病”的“一用一备”供电模式继续执行珠江游任务，冒险开航，在1#日用逆变器停机后，“带病”的2#日用逆变器不能及时可用。

三是应急处置不当。船长指挥应急抛锚不当，未能有效控制船舶，未及时提醒并组织乘客做好安全防护。

【暴露的问题教训】

（一）涉事企业缺乏严格的内控机制，涉事船舶“带病”冒险航行

“广游19”轮船舶日常航行未采用船级社认可的“一用一备”供电模式；船舶远程管理存在安全风险；电子显示屏存在冲击交流电网的安全隐患；船舶隔离变压器不符合现行内河船舶建造规范要求；船舶日用逆变器的自动切换功能未得到实船验证；操舵装置动力设备缺应急电源，安全可靠性有待提高。广州公交集团客轮有限公司关键岗位人员对电池动力船舶及其关键设备的检修能力不足；制定的保养检查周期不满足要求；电池动力船舶系统理论培训不足。海心桥防撞隔离桩仅在通航孔两侧各设置一个钢制铁桩，不满足相关要求，未能起到防撞隔离、缓冲的作用。