上海保险业发布2023—2024年度反保险欺诈典型案例

案例九：医疗收费电子票据骗保案

2023年，上海某保险公司在利用上海医疗收费电子票据复查某案时，发现多张医疗收费电子票据处于红冲状态。因该客户就诊频繁、金额较高，故对其既往案件回溯复查，发现近一年有大量医疗收费电子票据处于红冲状态。经反复比较分析关键时间点及模拟理赔流程后，发现客户利用保险公司理赔的便利性和快捷性，在医疗收费电子票据开出第一时间提交理赔申请，受理后很快将除挂号费以外的费用作退费处理，没有实际就医行为。保险公司与客户沟通劝导后，客户退回全部理赔款12.6万元。

案例十：口腔医院套用病例骗保案

上海某保险公司接到同一张团单下近十个被保险人近一个月内在同一家口腔医院多次就诊的理赔申请材料，立即使用上海市保险同业公会开具的健康调查专用介绍信走访口腔医院。该保险公司发现这些被保险人存在套用病历行为，且部分牙片显示受伤牙与病历描述不一致。保险公司随即联系这些人员，展示调查材料后，客户放弃索赔，挽回直接损失12万元。

上海保险业将持续加强反保险欺诈工作力度，不断完善风险防控体系，加强与公安等部门的协作配合，严厉打击各类保险欺诈行为，为保险市场的健康可持续发展保驾护航。同时，也提醒广大保险消费者要增强风险意识，诚信投保，共同维护良好的保险市场秩序。