上海：部分商业保险已尝试拓宽理赔范围，同时在多领域展开合作

近期，国家金融监督管理总局上海监管部发布《对市十六届人大一次会议第0797号代表建议的答复》。

答复称，目前，上海市部分商业保险公司已在意外医疗保险产品、团体保险产品等方面尝试拓宽理赔范围，将社区医疗机构纳入其中，同时在康复护理和健康管理领域逐步开展业务合作。

以下为全文：

金迎代表:

您提出的“0797”号“关于将商业健康保险纳入社区医疗机构的建议”收悉。现将办理情况函告如下：

一、关于提供政策法规的支持

您提出“相关部门应出台鼓励商业保险公司参与社区医疗服务的政策，制定商业保险公司与社区医疗机构合作的工作规范，在健康服务项目、经费匹配支持、企业社会评价等方面给予适当的倾斜”的建议，通过政策引领来推动商业保险公司与社区医疗机构的合作，有利于双方合作的规范开展，有利于商保公司深度参与多层次医疗体系建设。

市医保局在会办意见中表示，我市医保部门始终重视发挥基层社区医疗机构作用，支持社区卫生服务中心高质量发展，通过多方面举措促进就诊下沉、基层就诊，形成合理有序的分级诊疗秩序。今年4月，市政府办公厅印发《进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》，医保部门将按照《实施方案》要求，加强医保政策联动，支持促进本市社区卫生服务能力进一步提升，完善分级诊疗体系，充分发挥社区卫生服务在健康服务体系中的基础性作用，增强人民群众健康获得感。

据调研，因商业保险公司产品开发设计权限一般集中在总公司，一款保险产品往往全国适用，医疗险保险责任集中于住院或自费医疗费用，与社区医疗机构的定位存在一定错位，且全国各地区社区医疗机构发展水平不均衡，部分机构诊疗行为较难管控、费用数据共享渠道不畅通，基于上述原因，前期商业保险公司与社区医疗机构开展合作尚不普遍。