百万医疗险新旧保单衔接期理赔遭“卡壳”：是执行条款，还是刻意制造门槛 ？

吴女士则认为，条款并未限定 “住院前7天门诊费用必须由当时的保单承担”，仅规定只要该次住院属于保险责任，住院前7天门诊费用就可赔付。将门诊医疗费用单独放到旧保单中，不符合条款逻辑，在旧保单中也找不到对应的保险责任。因为门诊治疗费用是否可赔，应由住院时间确定，保险公司不能擅自修改条款解释，将门诊费用归到旧保单，以此规避新保单的赔付责任。

对于保单条款，上述理赔平台人士也认为，对此确实没有明确表述，容易引发争议，所以会有不同观点，导致处理方式不一致。

在采访中，甚至出现同一家保险公司两名理赔核保人员意见相左的情况。一名理赔人员认为，出入院在新保单时间，应按新保单理赔，但门诊就诊时间在老保单，应按老保单理赔；另一名理赔人员则表示，门诊时间在上一有效保单年度，且属于此次住院前7天内的情况，可以正常赔付。

《健康保险管理办法》明确要求，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。原银保监会于2021年发布的《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》也指出，保险公司开发的短期健康保险产品应当在保险条款中对保险期间、保险责任、责任免除、理赔条件、退保约定，以及保费交纳方式、等待期设置，保险金额、免赔额、赔付比例等产品关键信息进行清晰、明确、无歧义的表述。

新旧保单衔接的保险赔付，虽是小概率事件，但在保险理赔实操中难以避免。保险行业一直倡导“有温度的理赔”，对于这类小概率事件，或许可以在服务流程和服务模式上进一步优化。

值得注意的是，吴女士的保单对保单到期但仍未结束治疗的被保险人给予了更有温度的理赔措施，明确规定“截至本合同保险期间届满日，若被保险人仍未结束住院治疗的，对于被保险人因本次住院治疗在保险期间届满日起30日内（含第30日）支出的必需且合理的住院医疗费用，我们继续按照本合同的约定在保险金额内承担赔偿保险金的责任。”然而，在此次保单衔接的理赔过程中，却并未体现出这份“温度”。

保险理赔，不仅体现保险的保障功能，也是衡量保险公司服务质量和诚信度的重要标准。保险的核心目的是填补实际损失，只要客户损失符合保险合同的承保范围，保险公司就应合理赔付。长期以来，保险条款饱受诟病，保险公司理应秉承最大诚信原则，保障客户权益，在合理范围内优化理赔体验，提升客户满意度与市场竞争力。