上海保险业发布2023—2024年度反保险欺诈典型案例

上海某保险公司在处理一起车险理赔时，发现一辆二手豪车在同一保单期限内发生多次追尾事故且损失金额较大。公司通过反保险欺诈系统查询后，发现该当事人仅在本公司就有三起事故，涉及金额90余万元，名下车辆发生过12起无责事故，且事故类型单一，故意行为风险较高。随后，公司组建专案组至出险地实地调查排摸，发现嫌疑人多次利用二手高档车连续出险进行高额赔偿，涉及行业多家保险公司。保险公司整理案件资料上报当地警方后，警方确认该人员涉嫌保险欺诈且数额巨大，涉案人员已被采取刑事强制措施，案件在进一步审理中。

案例七：雇主责任险赔款截留案

2023年，上海某保险公司在核算雇主责任险理赔成本时，发现个别地区和企业存在“三高”（出险率高、伤残率高、赔付率高）情形。电话回访获赔人员后，发现伤者获得的理赔金额与企业赔款金额不一致，且伤者对企业投保雇主责任险的情况毫不知情。保险公司迅速组建专案组，联合上海市保险同业公会反保险欺诈中心和该公司总部，通过数据分析和远程审计明确资金流向，确定嫌疑企业和截留赔款金额。最终成功追回赔款73万余元，企业主动放弃索赔30万元，共计减损103万元。

案例八：意外身故隐瞒病史骗保案

2023年，上海某保险公司收到被保险人家属意外身故理赔金48万元的申请，称被保险人意外溺水身故。根据投保信息，被保险人生前为自己以健康体标准购买多张含身故、重疾责任的保单。保险公司调查人员展开调查，发现被保险人投保前长期患有精神疾病，而家属在申请理赔时未告知实情。最后保险公司作出不予赔付、解约保单不退保费的决定，被保险人家属对理赔结论未提出异议。