上海保险业发布2023—2024年度反保险欺诈典型案例

近年来，上海保险业深化反保险欺诈专项治理，在上海金融监管局指导下，积极与市公安局经侦总队、中国银保信上海分公司协同，深度融合大数据、人工智能等前沿科技手段，构建起高效精准的风控体系，成功侦破多起跨区域、专业化欺诈案件，有效净化了市场环境。为进一步推广反保险欺诈最佳实践，促进行业经验交流与互学互鉴，上海市保险同业公会反保险欺诈中心开展了2023—2024年度行业反保险欺诈优秀案例选树的活动，现选取其中十起典型案例，予以发布。

案例一：劳务公司雇主责任险欺诈案2024年，上海某保险公司通过数据分析发现某劳务公司赔付率异常，通过公司反保险欺诈系统数据综合分析、串并，初步判断该劳务公司存在欺诈嫌疑。后经深入调查，发现该劳务公司在索赔环节，为骗取保险金，刻意隐瞒伤者已投保第三方保险的关键信息，通过伪造支付凭证，控制当事人银行卡等欺诈手段，获得保险金给付。保险公司随即将此重要线索及搭建的模型报至警方，警方依托此模型在行业内进一步扩大调查范围，先后又发现7家涉嫌保险欺诈的雇主企业。截至2024年底，共追回赔款169.88万元，移送约40名相关嫌疑人至司法机关处理。案例二：意健险“工具人”骗保案

2023年，上海某保险公司在日常业务巡查中发现意健险部分业务理赔数据存在异常。通过使用智能风控模型与实地调查走访，发现违法人员以“工具人”方式，利用不相关人员身份信息进行投保和理赔。保险公司掌握重要证据后及时向辖区公安机关报案。2024年，上海警方成功侦破该案，同时组织四十多名警力分赴河南、新疆开展集中收网行动。共抓获犯罪嫌疑人24名，涉及30家保险公司理赔款920余万元。截至目前，该案已移送检察院审查起诉。